O Threat and Error Management (TEM) é um modelo conceitual de segurança que se tornou fundamental na aviação, auxiliando na compreensão da inter-relação entre segurança e desempenho humano em contextos operacionais complexos.

Ele reconhece que pilotos e tripulações naturalmente cometerão erros e encontrarão situações de risco, e seu objetivo é fornecer uma estrutura para gerenciar proativamente essas ameaças e erros, mantendo assim as margens de segurança.

Threat and Error Management (TEM) Traduzido por: Threat and Error Management (TEM)

Este documento explora os princípios do TEM, seus componentes principais e como ele é aplicado para melhorar a segurança das operações aéreas.

O Conceito de Threat and Error Management (TEM)

O TEM é uma abordagem de gerenciamento de segurança que se concentra na capacidade dos operadores (pilotos, controladores de tráfego aéreo, etc.) de detectar e responder a ameaças e erros que fazem parte das operações diárias. A premissa é que, embora ameaças e erros sejam inevitáveis, suas consequências podem ser mitigadas ou eliminadas através de um gerenciamento eficaz.

O modelo TEM é composto por três componentes básicos, da perspectiva das tripulações de voo:

1. Ameaças (Threats)

Ameaças são eventos ou condições que estão fora do controle da tripulação de voo, aumentam a complexidade operacional de um voo e têm o potencial de levar a erros. Elas podem ser de diversas naturezas:

Ameaças Ambientais: Condições meteorológicas adversas (gelo, turbulência, ventos fortes), terreno complexo, aeroportos congestionados.
Ameaças Organizacionais: Pressão de tempo, falhas de comunicação, procedimentos inadequados, falta de recursos.
Ameaças Técnicas: Falhas de equipamento, mau funcionamento de sistemas da aeronave.
Ameaças Humanas: Fadiga da tripulação, distração, inexperiência, problemas de saúde.

O gerenciamento de ameaças envolve a antecipação e o planejamento para lidar com esses eventos antes que eles se transformem em erros ou estados indesejados da aeronave. Isso pode incluir briefings pré-voo detalhados, uso de listas de verificação, e comunicação eficaz entre a tripulação.

2. Erros (Errors)

Erros são ações ou inações da tripulação de voo que levam a desvios das intenções ou expectativas operacionais. É importante notar que erros não são necessariamente resultado de negligência ou falta de habilidade, mas sim uma parte natural da interação humana com sistemas complexos. Os erros podem ser classificados de várias maneiras:

Erros de Execução: Ações realizadas incorretamente (ex: selecionar a frequência de rádio errada).
Erros de Omissão: Ações que deveriam ter sido realizadas, mas não foram (ex: esquecer um item da lista de verificação).
Erros de Tomada de Decisão: Escolhas incorretas baseadas em informações disponíveis.

O gerenciamento de erros foca na detecção precoce e na correção de erros antes que eles progridam para estados indesejados da aeronave. Isso é alcançado através de monitoramento mútuo da tripulação, uso de procedimentos padrão e comunicação clara.

3. Estados Indesejados da Aeronave (Undesired Aircraft States – UAS)

Estados indesejados da aeronave são condições operacionais que resultam de ameaças não gerenciadas ou erros não detectados/corrigidos. Eles representam uma redução nas margens de segurança e podem levar a um incidente ou acidente se não forem gerenciados adequadamente [6]. Exemplos de UAS incluem:

Desvio da trajetória de voo ou altitude.
Velocidade incorreta.
Configuração inadequada da aeronave.
Perda de consciência situacional.

O gerenciamento de UAS envolve a recuperação rápida e eficaz da aeronave para um estado seguro, utilizando procedimentos de emergência e habilidades de pilotagem. O objetivo final do TEM é evitar que ameaças e erros levem a UAS, ou, se ocorrerem, gerenciá-los de forma que o resultado seja inconsequente para a segurança do voo.

Princípios e Benefícios do TEM

Os princípios fundamentais do TEM incluem:

Antecipação: Prever e preparar-se para ameaças potenciais.
Reconhecimento: Identificar ameaças e erros quando eles ocorrem.
Recuperação: Tomar ações corretivas para mitigar as consequências de erros e UAS.
Comunicação: Manter um fluxo de informação claro e aberto entre a tripulação e com o controle de tráfego aéreo.
Consciência Situacional: Manter uma compreensão precisa do ambiente operacional e do estado da aeronave.

Os benefícios da implementação do TEM são significativos:

Aumento da Segurança: Redução da probabilidade de incidentes e acidentes.
Melhora do Desempenho da Tripulação: Aprimoramento das habilidades de gerenciamento de recursos da cabine (CRM).
Cultura de Segurança Positiva: Encoraja a notificação de erros e ameaças sem medo de punição, promovendo o aprendizado contínuo.
Eficiência Operacional: Redução de atrasos e desvios causados por erros não gerenciados.

Aplicação do TEM na Aviação

O TEM é integrado em diversas áreas da aviação, incluindo:

Treinamento de Pilotos: Programas de treinamento de pilotos incorporam o TEM para desenvolver habilidades de gerenciamento de ameaças e erros, incluindo o uso de simuladores de voo para praticar cenários complexos.
Procedimentos Operacionais Padrão (SOPs): Os SOPs são projetados para minimizar a ocorrência de erros e fornecer diretrizes claras para o gerenciamento de ameaças.
Briefings de Voo: Os briefings pré-voo são oportunidades para a tripulação antecipar ameaças e discutir estratégias de gerenciamento.
Sistemas de Gerenciamento de Segurança (SMS): O TEM é um componente chave dos SMS das companhias aéreas, contribuindo para a identificação de riscos e a implementação de medidas de mitigação.

Conclusão

O Threat and Error Management é uma ferramenta indispensável para a segurança na aviação moderna. Ao fornecer uma estrutura para entender, antecipar e gerenciar ameaças e erros, o TEM capacita as tripulações de voo a operar de forma mais segura e eficaz. A sua aplicação contínua e o aprimoramento dos programas de treinamento baseados no TEM são essenciais para manter e elevar os padrões de segurança em um ambiente operacional cada vez mais complexo.

Glossário Técnico de Aviação

Este glossário contém termos técnicos relacionados à performance de helicópteros e ao Gerenciamento de Ameaças e Erros (TEM/GAE).

Termos de Performance de Helicópteros

Autorrotação: Um estado de voo em que o rotor principal de um helicóptero é acionado apenas pelo fluxo de ar ascendente através dele, sem potência do motor. É um procedimento de emergência usado em caso de falha do motor.
Diagrama de Altura-Velocidade (HV) / Curva do Homem Morto: Uma representação gráfica das combinações de altura e velocidade que devem ser evitadas durante o voo de um helicóptero devido ao risco elevado em caso de falha de motor. Operar fora desta curva permite uma autorrotação segura.
Efeito Solo: Fenômeno aerodinâmico que ocorre quando um helicóptero opera próximo à superfície, resultando em aumento da eficiência do rotor e redução da potência necessária para pairar.
HIGE (Hover In Ground Effect) / Pairado em Efeito Solo: Condição de pairado em que o helicóptero está a uma altura igual ou inferior ao diâmetro do rotor principal acima da superfície. A presença do solo cria uma

almofada de ar que reduz a potência necessária para manter o pairado.

HOGE (Hover Out of Ground Effect) / Pairado Fora do Efeito Solo: Condição de pairado em que o helicóptero está a uma altura superior ao diâmetro do rotor principal acima da superfície. Nesta condição, o helicóptero requer mais potência para manter o pairado em comparação com o HIGE.
Manual de Operação do Piloto (POM): Documento que contém informações detalhadas sobre as limitações operacionais, procedimentos de emergência e dados de performance específicos para um tipo de helicóptero.
Manual de Voo do Rotorcraft (RFM): O mesmo que POM, um documento essencial para pilotos de helicópteros, contendo informações cruciais sobre a aeronave.
Perfis de Decolagem e Pouso: Procedimentos padronizados para decolar e pousar um helicóptero, projetados para garantir a segurança da operação, especialmente em caso de falha de motor.

Termos de Gerenciamento de Ameaças e Erros (TEM/GAE)

Ameaças (Threats): Eventos ou condições externas que aumentam a complexidade operacional de um voo e têm o potencial de levar a erros. Podem ser ambientais, organizacionais, técnicas ou humanas.
Antecipação: Princípio do TEM que envolve prever e preparar-se para ameaças potenciais antes que elas ocorram.
Comunicação: Princípio do TEM que enfatiza a importância de um fluxo de informação claro e aberto entre a tripulação e com o controle de tráfego aéreo.
Consciência Situacional: Princípio do TEM que se refere à manutenção de uma compreensão precisa do ambiente operacional e do estado da aeronave.
Cultura de Segurança Positiva: Ambiente em que a notificação de erros e ameaças é encorajada sem medo de punição, promovendo o aprendizado contínuo e a melhoria da segurança.
Erros (Errors): Ações ou inações da tripulação de voo que levam a desvios das intenções ou expectativas operacionais. Podem ser de execução, omissão ou tomada de decisão.
Gerenciamento de Ameaças e Erros (GAE): Tradução para o português de Threat and Error Management (TEM). É um modelo conceitual de segurança que auxilia na compreensão da inter-relação entre segurança e desempenho humano em contextos operacionais.
Recuperação: Princípio do TEM que envolve tomar ações corretivas para mitigar as consequências de erros e estados indesejados da aeronave.
Reconhecimento: Princípio do TEM que se refere à capacidade de identificar ameaças e erros quando eles ocorrem.
Sistemas de Gerenciamento de Segurança (SMS): Estruturas organizacionais que integram o TEM para identificar riscos e implementar medidas de mitigação, visando aprimorar a segurança operacional.
Estados Indesejados da Aeronave (UAS – Undesired Aircraft States): Condições operacionais que resultam de ameaças não gerenciadas ou erros não detectados/corrigidos, representando uma redução nas margens de segurança e podendo levar a incidentes ou acidentes.